"致胜法保"系列文章一：保险法上的因果关系如何认定？原因比例分摊原则如何适用？

一、案情介绍

2018年12月1日，邱A向某保险公司投保了“安行宝3.0意外伤害保险”和“祥宁幸福意外伤害保险”，被保险人为邱A，受益人为邱A的父亲邱B。

保险期间内，被保险人在家中身故。随后，受益人邱B以意外身故为由向保险人提出索赔；保险人以导致身故的原因并非意外伤害为由做出了拒赔。邱B因此向法院提起了诉讼，并主张即使不属于意外伤害身故，在具体身故原因难以确定的情况下，保险人也应依照《保险法司法解释（三）》第25条规定的原因比例分摊原则，按比例支付保险金。笔者代理保险人从原因比例分摊原则在保险合同纠纷中的适用条件等方面进行抗辩，并得到一审、二审、再审法院的全面支持，法院也最终驳回了原告的全部诉讼请求。

本文拟以该意外险案件为例，在分析保险法上因果关系认定的基础上，对原因比例分摊原则在保险合同纠纷中的适用进行探讨，并就保险理赔实践和相关保险合同纠纷处理提出实务操作建议。

二、法律分析

（一）保险法上的因果关系认定

因果关系认定直接关系到保险责任的确定，但是我国《保险法》尚未对因果关系认定做出明确规定。“实践中，单一原因造成损失，即保险标的的损害是由唯一一种风险因素或风险事故所造成的情形下，只需确定该因素或事故是否属于保险风险或保险事故，便可决定保险人是否应承担保险赔偿或给付责任。” ¹当损害是由多个原因造成时，就需要首先从这些原因中识别出一个原因，进而按照上述单一原因造成损失的责任确定模式，认定保险人是否应承担赔付责任。这个唯一的原因，在学理上称为具有法律效果的原因，对该原因的识别，在保险法上发展出了一系列庞杂的学说。